L'annonce

Le problème

Les deux premiers billets ont posé une mesure — le taux d'exposition d'un énoncé — et une loi : sur les marchés où le lecteur ne vérifie pas, l'irréfutable gagne. Ce billet cherche l'exception, parce qu'une méthode qui gagne à tous les coups n'est pas une méthode.

L'exception existe, et elle est instituée : c'est l'annonce d'une maladie grave. Là, un locuteur dose volontairement l'exposition de ce qu'il dit — bas d'abord, plus haut ensuite —, et cette gradation n'est ni une ruse ni une lâcheté : c'est un protocole, encadré par le droit, enseigné dans les facultés, évalué par les agences. Le discours immunisé y est un acte de soin. La question n'est donc plus « faut-il exposer ? » mais « qui tient le curseur, à quelle vitesse, et pour qui ».

I. Une norme qui s'est retournée en vingt ans

L'histoire de l'annonce est l'une des mieux documentées de la médecine, et elle contredit l'idée que la vérité serait une vertu stable.

En 1961, une enquête auprès de médecins américains établit qu'environ 90 % d'entre eux ne révèlent pas à leurs patients un diagnostic de cancer. En 1979, la même enquête, refaite selon le même protocole, trouve environ 97 % qui le révèlent. Vingt ans pour inverser une norme de silence en norme de vérité.

Ce qui a changé n'est pas la morale des médecins. C'est l'état de la technique : entre les deux enquêtes, le cancer est devenu partiellement traitable. La dicibilité d'un diagnostic suit sa curabilité. On dit ce contre quoi on peut proposer quelque chose ; on tait ce qui ne laisse rien à proposer. C'est une loi d'exposition qui ne dépend ni de l'éthique ni des personnes, mais de ce que la fonction médicale a dans les mains — exactement la lecture fonctionnelle que ce blog s'impose.

II. Deux normes françaises qui se contredisent

Le droit français organise l'annonce par deux textes qui tirent en sens inverse.

Le Code de déontologie médicale (article R. 4127-35 du Code de la santé publique) dispose qu'un pronostic fatal « ne doit être révélé qu'avec circonspection », et que, dans l'intérêt du malade et pour des raisons légitimes que le praticien apprécie en conscience, un patient peut être tenu dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic grave — sauf si des tiers sont exposés à un risque. Le droit autorise donc explicitement l'immunisation d'un énoncé médical, et en confie le curseur au médecin.

La loi du 4 mars 2002 (article L. 1111-2 du même code) dispose que toute personne a le droit d'être informée sur son état de santé — et, dans le même article, que « la volonté d'une personne d'être tenue dans l'ignorance d'un diagnostic ou d'un pronostic doit être respectée ». Le droit organise ici l'exposition maximale, et en confie le curseur au patient — y compris le droit de le baisser.

Deux textes, deux mains sur le même curseur. Toute annonce réelle se joue entre les deux, et aucun des deux ne dit à quelle vitesse.

III. Le protocole, ou la gradation écrite

La vitesse, ce sont les protocoles qui la prescrivent. En France, le « dispositif d'annonce » n'existe formellement que depuis le Plan cancer 2003-2007 (mesure 40), généralisé à partir de 2005 : quatre temps séparés — l'annonce médicale, un temps d'accompagnement soignant, l'accès aux soins de support, l'articulation avec le médecin traitant. Le simple fait de découper l'annonce en temps est une décision sur l'exposition : on ne livre pas tout dans la même pièce, ni le même jour, ni par la même bouche.

Les protocoles importés d'Amérique du Nord vont plus loin : ils écrivent l'ordre des phrases. Le plus utilisé, en six étapes — cadre, perception du patient, invitation à en savoir plus, connaissance, émotion, stratégie —, est littéralement un script de montée d'exposition : on commence par demander au patient ce qu'il sait et ce qu'il veut savoir (étapes 2 et 3), on ne délivre l'information qu'après (étape 4), et on ne la délivre qu'à la dose que l'invitation a fixée. Le patient tient le curseur ; le médecin tient la pente.

Ce que le billet 1 appelait immunité, la médecine l'appelle circonspection, et elle l'enseigne.

IV. L'écart : ce qui est dit et ce qui est entendu

C'est ici que la mesure de ce blog rencontre son objet le plus difficile, parce qu'un énoncé à exposition dosée est, par construction, un énoncé que le récepteur complète.

La littérature sur la mémoire des consultations est constante depuis trente ans : une part majeure de l'information médicale délivrée est oubliée immédiatement, et près de la moitié de ce qui est retenu l'est de travers ; l'oubli croît avec l'anxiété et avec la quantité d'information. Autrement dit : plus l'annonce est grave, moins elle est entendue — et plus le patient la reconstitue après coup, avec ce qu'il a. Sa peur, ses morts, ce qu'il a lu.

L'écart entre l'exposition émise et l'exposition reçue n'est donc pas une faute du médecin ni du patient. C'est la conséquence mécanique de la gradation : chaque phrase circonspecte laisse un vide, et le vide se remplit. Le patient qui sort d'une annonce « claire » sans avoir retenu le mot et celui qui a entendu une condamnation dans une phrase de prudence sont les deux faces d'un même phénomène : un discours à taux d'exposition volontairement bas est un discours que la réception ré-expose — souvent au-delà de ce qui a été dit.

C'est le cœur d'une enquête possible, et elle est faisable sur pièces sans nommer personne : d'un côté les scripts — guides de la Haute Autorité de santé, référentiels des réseaux de cancérologie, manuels de communication ; de l'autre les réceptions — récits de patients, forums, plaintes « on ne m'avait pas prévenu », littérature qualitative. Mesurer, sur un corpus, l'écart entre ce que la fonction est censée dire et ce que la fonction est entendue dire.

V. Ce que ça change à la loi des deux premiers billets

Le billet 1 disait : l'immunité gagne l'attention, l'exposition gagne la vérité. Le billet 2 montrait le dispositif qui l'a fabriqué. Ce billet ajoute la nuance qui rend la loi tenable : l'immunité n'est pas un mal, c'est un dosage. Ce qui distingue l'annonce d'un communiqué sans calendrier n'est pas le taux d'exposition initial — les deux sont bas — mais trois choses que l'annonce a et que le communiqué n'a pas.

Une pente déclarée : l'annonce annonce qu'elle montera ; le communiqué ne monte jamais. Un curseur partagé : le patient peut demander plus, ou moins, et la loi l'y autorise ; le lecteur du communiqué ne peut rien demander. Et une fin : l'annonce a un point où tout est dit — même si c'est le pire ; le discours immunisé, lui, n'a pas de fin, puisque son absence de preuve est sa preuve.

L'immunité est légitime quand elle est un état transitoire vers l'exposition, sous contrôle de celui qui reçoit. Elle est illégitime quand elle est un état terminal, sous contrôle de celui qui parle. La mesure ne change pas ; ce qui change, c'est qu'on la prend dans le temps et qu'on regarde qui tient le curseur.

VI. Une remarque sur les régimes

On peut décrire l'annonce autrement, et cette description rejoint un programme de recherche voisin de ce blog : l'annonce est une transition de régime pilotée. Le patient passe d'un état (« je suis bien portant ») à un autre (« je suis malade »), et le médecin gère la pente du passage. L'hystérèse y est massive et connue de tous ceux qui l'ont vécue : on entre dans l'état de malade en une phrase, on n'en ressort jamais tout à fait, même guéri. Le curseur d'exposition n'est pas seulement une question de ce qui est dit ; c'est le réglage de la vitesse à laquelle une personne change de monde. Ce point est une lecture, pas une mesure ; il est signalé comme tel.

SemiosX mesure des énoncés, pas des personnes. Chaque billet applique la même méthode à tout énoncé public, quel qu'en soit l'auteur, et publie son propre score. Rien dans ce billet ne constitue une information médicale ; il décrit des discours, pas des maladies.